실손보험 청구 전산화 확대, 의원·약국 포함 10.4%만 연계됨

2025년 10월 말부터 병원뿐만 아니라 의원과 약국도 '실손 24'를 통해 청구할 수 있으나 전체 요양기관의 10.4% 만 연계에 참여하고 있다. 미연계 기관은 직접 참여 요청하거나 제 3 자가 청구 기능을 쓰면 된다.

실손보험, 병원과 의원·약국 모두 전산화가 확대된다

금융위원회는 2025년 10월 23일 실손보험 청구 전산화 대상에 의원과 약국을 포함한다고 발표했다. 하지만 전체 요양기관 중 연계가 된 곳은 10,920개로 비율이 낮다.

실손 24 연계 현황과 미연계 비율

1 단계 병원급·보건소는 54.8%, 새로 도입되는 2 단계 의원·약국은 6.9% 수준이다. 다음 섹션에서는 이 수치가 의미하는 제도와 절차를 설명한다.

청구 전산화 제도의 적용 배경과 의무 사항

요양기관은 실손 24 에 참여할 의무가 있다. 미참여 EMR 업체를 쓴다면 해당 업체에 연계 요청하거나 업체 자체를 변경해야 한다. 참여 시에는 신보 보증료 감면, 일반보험료 할인 등 인센티브가 주어질 예정이다.

미연계 병원에 입원했을 때의 대처법

1. 병원 전산 여부 확인: 의료기관 정보 조회 서비스를 통해 해당 요양기관의 연계 상태를 먼저 조회한다. 2. 참여 요청 기능 활용: 연계가 안 되어 있으면 실손 24 앱의 '참여 요청하기' 기능을 통해 직접 요청할 수 있다. 3. 대체 청구 방법: 디지털 취약계층이나 요청이 어려운 경우 '제 3 자 청구' 또는 '나의 자녀청구' 기능을 쓴다. 4. 플랫폼 예약 및 캐시백: 네이버 등 온라인 플랫폼과 연계된 기관은 병원 예약부터 청구까지 일괄 처리되며 포인트 캐시백 혜택도 받는다.

미연계 병원에 입원하면 보상을 받을 수 있나

Q. 실손 24 에 참여하지 않은 병원에서 치료받으면 어떻게 하나요?

해당 요양기관이 '실손 24'에 연계되어 있지 않으면 병원 창구 방문 없이 서류 없이 청구할 수 없다. 미연계인 경우 병원 측에 참여를 요청하거나 제 3 자 청구 기능을 활용해야 한다.

Q. 실손보험 보상 한도는 어떻게 정해지는가요?

보상 한도는 가입한 상품 약정 금액과 치료비 지출 내역, 그리고 해당 날짜의 요양기관 유형별 보상률을 따릅니다. 이는 보험약관의 기준을 모두 충족해야 합니다.

Q. 온라인 플랫폼을 통한 청구도 가능한가요?

네이버 등 온라인 플랫폼과 '실손 24'를 연계 중으로, 빠르면 2025년 11월부터 플랫폼 앱을 통해 동일하게 이용할 수 있어 편의성이 높아진다.

참여 요건과 혜택은 무엇인가

Q. 실손 24 에 참여할 의무가 있는가?

요양기관은 실손 24 에 참여할 의무가 있으며, 이를 통해 신보 보증료 감면이나 일반보험료 할인 등 인센티브를 받을 수 있다.

Q. 언제까지 참여해야 하나요?

금융위와 유관기관은 미참여 요양기관과 EMR 업체를 적극 설득하여 차질 없이 추진할 계획이다. 구체적인 일정은 금융위원회 발표 내용을 참고해야 한다.

Q. 디지털 취약계층은 어떻게 해야 하나요?

디지털 취약계층은 전산화가 어려운 경우 '제 3 자 청구'나 가족 명의로 청구하는 '나의 자녀청구' 기능을 활용할 수 있다.

출처

1. 금융소식 - 금융위원회 알기쉬운·금융 — fsc.go.kr
2. 금융감독원 — 위키백과(ko)
3. 대한민국 금융위원회 — Wikipedia (ko)

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